בשנת 1995 נחקק בישראל חוק ביטוח בריאות, שהעניק לכל אזרחי המדינה שירותי רפואה ממלכתיים, באמצעות קופות החולים. סל השירותים משולם על ידי כל אזרח, באמצעות התשלום לביטוח הלאומי כאשר כל אזרח זכאי לסל שירותים זהה, ללא קשר לגובה התשלום שאותו הוא מבצע (אזרח שאין ביכולתו לשלם זכאי לשירותים הניתנים באמצעות הקופות).
הסל הבסיסי, כשמו כן הוא, בסיסי. לכן, קופות החולים יצרו ומציעות לחבריה, תוכניות נוספות, המרחיבות אותו. תוכניות אלה נבנו על ידי הקופות והן נרכשות, בתוספת תשלום, בהתאם לסוג התוכנית. חשוב להדגיש, כי התוכניות מעוגנות תחת תקנון, דבר המאפשר לקופה לעדכן, לשנות ואף לבטל חלק מהשירותים הניתנים על ידה, ללא כל התרעה או הסכמה מצד החבר קופה.
דוגמאות לתוכניות אלה: בקופ"ח כללית - מושלם, פלטיניום, בקופ"ח מכבי - זהב, מכבי שלי. בקופ"ח מאוחדת - עדיף, שיא ובקופ"ח לאומית - כסף וזהב.
אז אם ישנן תכניות שמרחיבות את הסל, מדוע לרכוש ביטוח בריאות פרטי?
להבדיל מתקנוני הקופות, ביטוח בריאות פרטי הוא חוזה בין הלקוח ובין חברת הביטוח ולכן, כל שינוי בו יתאפשר רק באישורו של המפקח על הביטוח, דבר שכמעט ולא קורה. השינויים בחוזה, ככל ונעשים, נכנסים לתוקף רק כלפי מבוטחים חדשים.
מה עלינו לעשות בשלב ראשון?
הביטוח הפרטי מעניק הגנה רפואית שאנו יכולים לרכוש בכסף ולכן הבחינה הראשונית שיש לבצע היא, האם יש בידינו את היכולת הכלכלית לממן את השירותים הפרטיים השונים, דבר שגם ישפר את זמינות השירות, איכותו ואת ההחלמה.
ואז -
לאחר שצלחנו את השלב הכספי, יש לבדוק בפוליסות את הכיסוי הביטוחי ביחס לנושאים הבאים:
- איתור וביצוע השתלה בחו"ל
- טיפול רפואי מיוחד להצלת חיים בחו"ל
- מימון תרופה שלא נמצאת בסל הבריאות
- ניתוח אצל מנתח פרטי, בזמינות ובמרכז הרפואי שאנו בוחרים (מהשקל הראשון או בשיתוף עם הביטוח המשלים של הקופה)
- ניתוח אצל מנתח פרטי בחו"ל, כולל בחירת המרכז הרפואי
- טיפול רפואי, בארץ ובחו"ל, שמוגדר כמחליף ניתוח
- בדיקות מיוחדות, התאמת תרופות, אבחנה רפואית מורכבת ועוד
- פיצוי כספי במקרה של גילוי מחלה קשה
כעת, אפשר לגשת למלאכת בחירת התוכנית המתאימה
מכיוון שלחלק גדול מהציבור יש ביטוח פרטי או נמצא בביטוח פרטי קבוצתי, מומלץ לבדוק אם הביטוח שיש בידו מעניק מענה לצרכיו, לבחון אם יש צורך לעדכן כיסויים שבמהלך השנים החברות שידרגו, כולל עדכון הסכומים המשולמים במקרה של תביעה על ידי החברות ביטוח.
דבר נוסף שיש לקחת בחשבון הוא השינויים שחלו במהלך השנים בתוכניות כמו למשל בנושא בחירת מנתח - הסכם /לא בהסכם עם החברה, קבלת פיצוי במקרה ניתוח שלא באמצעות הפוליסה, ניתוח בשיתוף עם הקופה וכו'.
כיום, התקנות של המפקח על הביטוח מחייבות שיהיה ללקוח רובד בסיסי שבלעדיו לא ניתן לרכוש כיסויים נוספים.
הרובד הבסיס כולל
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
- תרופות שלא נמצאות בסל הבריאות
- ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל
לאחר רכישת רובד בסיסי זה, ניתן לרכוש כיסויים נוספים שאנו מוצאים לנכון לרכשם.
בעת רכישת הביטוח, יש למלא, כחלק משאלון ההצטרפות, הצהרה על המצב הרפואי. חשוב לענות על כל השאלות במלואן, כדי לאפשר לחברת הביטוח לקבוע, באיזה תנאים היא מוכנה לבטח אותנו. במקרה שבו קיימת בעיה רפואית או אירוע שהלקוח עבר בעבר, החברה יכולה לסרב לבטחו, או להחריג את המקרה הרלוונטי מהכיסוי הביטוחי, או לבקש תוספת עלות בשל הסיכון. בכל מקרה, הביטוח יונפק רק לאחר הסכמת המבוטח לתנאים שתציג חברת הביטוח בהקשר לכך.
כדאי לדעת, שמדיניות אישור לקוחות שונה מחברת ביטוח אחת לשנייה ואם חברה מסוימת מעמידה תנאים או מבקשת להחריג את הכיסוי הביטוחי, כדאי לבדוק זאת מול חברת ביטוח נוספת.
את בחינת עלות הביטוח ניתן לעשות לאחר שנקבל החלטה ביחס להרכב הביטוח שברצוננו לרכוש.
בגלל מבנה ואופציות עדכון העלות, ההשוואה של עלות הביטוח אינה מדויקת ולכן, למעט במקרים של פערים גדולים מאוד, פרמטר זה פחות חשוב ומומלץ להתרכז בהשוואת הכיסויים הביטוחיים השונים שברצוננו לרכוש ושחברות הביטוח מעניקות.
לסיכום
בעידן שבו המודעות לבריאות גוברת והולכת, רכישת ביטוח בריאות פרטי הופכת לצעד חיוני בשמירה על איכות החיים.
ביטוח זה מספק שקט נפשי וביטחון, מאפשר גישה לטיפולים מתקדמים, למומחים בכירים ולבדיקות רפואיות שלא תמיד כלולות בביטוח הבריאות הממלכתי ובתוכניות של קופות החולים השונות. כמו כן, הוא מציע גמישות ומהירות בקבלת השירותים הרפואיים, תוך צמצום זמני ההמתנה והקלה בנטל הביורוקרטי.
בהצלחה והעיקר הבריאות!
