תביעה לקבלת קצבת נכות כללית היא בעצם תביעה לקבלת תמיכה כלכלית שמשולמת לאנשים שכושר השתכרותם נפגע באופן משמעותי בעקבות בעיות רפואיות. בתביעת לנכות כללית, ייבדק פרמטר רפואי ופרמטר תפקודי.
הפרמטר הרפואי כולל וועדות רפואיות. ביטוח לאומי יזמן אתכם למספר וועדות רפואיות בהתאם לבעיות הרפואיות והחומר שהגשתם. חשוב לציין, כי חובה לעבור את הפרמטר הרפואי על מנת להתקדם בתביעה לעבר הפרמטר התפקודי.
הסף הרפואי הנדרש על מנת לעבור את הפרמטר הרפואי הוא 40% נכות רפואית כאשר בגין ליקוי רפואי אחד נקבל לפחות 25% נכות, או 60% נכות על כל הליקויים הרפואיים. כאשר מדובר למשל בעקרת בית, אזי יש לקבל לפחות 50% נכות רפואית.
הפרמטר התפקודי שבו בוחנים את נושא אובדן כושר העבודה, כולל חוות דעת רפואית שמתבצעת עוד קודם בוועדה הרפואית, ובנוסף כוללת פגישה עם עו"ס או רופא שיקומי בסניף.
1. לאחר פגישה עם הרופא השיקומי או העו"ס, מתקבלת החלטה לעניין אי כושר עבודה.
2. חשוב לדעת כי לא מספיק לקבל אחוזי נכות רפואיים גבוהים, אלא חובה גם לקבל אחוזי נכות תפקודיים גבוהים.
ישנן ארבע רמות לעניין אובדן כושר עבודה:
60% אובדן כושר עבודה חלקי.
65% אובדן כושר עבודה חלקי.
74% אובדן כושר עבודה חלקי.
100% אובדן כושר עבודה מלא.
3. נכות כללית ניתן לקבל לתקופה זמנית או לצמיתות.
כמובן שניתן לערער על החלטת הוועדה עד 60 ימים לאחר קבלת החלטת הוועדה.
כמה כסף צפויים לקבל אחת לחודש?
כפי שהוסבר עד כה, לתביעת נכות כללית שני חלקים, החלק הראשון הינו הפן הרפואי שבו מתקיימות הוועדות הרפואיות, ואילו החלק השני הינו הפן התפקודי שבו בעצם יקבעו לנו את גובה קצבת הנכות על פי אי כושר עבודה המתארת את הסכום לו אנו צפויים לקבל אחת לחודש לפי הפירוט הבא:
(*גובה הקצבאות נכון לשנת 2023)
1. עבור קצבה מלאה 100% נכות - הינו 4,063 ₪
2. עבור קצבה חלקית בשיעור 74% נכות – 2,770 ₪
3. עבור קצבה חלקית עבור 65% נכות – 2,496 ₪
4. עבור קצבה חלקית בשיעור 60% נכות – 2,345 ₪
תלויים ותשלומים נוספים
במידה ואושרה תביעה לקבלת קצבת נכות כללית, ישנה אפשרות לקבל תוספת תשלום המבוססת על הגדרת ה'תלויים', שהם ילדים עד גיל 18 או חיילים או שעושים שירות לאומי, וכן במידה ובת הזוג או בן הזוג של מקבל הקצבה אינו עובד או עובד בשכר נמוך, ניתן לבדוק אולי ניתן לקבל תוספת לקצבת הנכות הכללית. יש לבדוק את הנושא לעומק ולגופו בזמן הגשת התביעה לקצבת נכות כללית, ניתן לעשות זאת גם לאחר שאושרה התביעה.
מהם ארבעת השלבים לאישור קצבת הנכות הכללית?
1. מילוי טפסי התביעה לקבלת קצבת נכות כללית - את הטפסים ניתן להוריד מאתר הביטוח הלאומי, למלא פיזית או להגישם בצורה מקוונת דרך האתר.
2. המתנה לבחינת התביעה – לאחר בחינת החומר על ידי פקיד התביעות בביטוח לאומי, יוחלט לאילו וועדות רפואיות לזמן אתכם ותועברו לשיבוץ לוועדות רפואיות. במידה והגשתם את התביעה בגין מספר בעיות רפואיות, לא בהכרח שכל הוועדות יתקיימו במועד אחד, אלא ניתן יהיה לזמן אתכם מספר פעמים לוועדות שונות. ניתן כמובן לבקש במכתב התביעה, לקיים את כל הוועדות במועד אחד, ובמידה ואכן מתאפשר, תוזמנו פעם אחת.
3. התייצבות מול הוועדות הרפואיות – על פי הליקויים הרפואיים תתבקשו להגיע לוועדה רפואית ולהיבדק על ידי רופא מומחה ספציפי שייתן חוות דעת רפואית ותפקודית.
4. החלטות סופיות - לאחר סיום הוועדות הרפואיות תתקבל החלטה סופית של מומחה רפואי כגון פנימאי או מומחה אחר (בהתאם לליקויים הרפואיים) מטעם הביטוח הלאומי, אשר יסכם את כל אחוזי הנכות הרפואיים בהיבט הרפואי ואת מידת אי כושר עבודה.
• חשוב לציין, כי בטופס התביעה ניתן לחתום על בקשה לקיים וועדות רפואיות ללא נוכחותכם.
• מומלץ מאד לבוא לוועדות עצמן עם החומר הרפואי שכבר שלחתם יחד עם התביעה, וזאת על מנת למנוע אי נעימות, לדוגמה: חומר מסוים ששלחתם לא הגיע לתיק שלכם וכעת הרופא בוועדה אינו יכול להתקדם ולדון בתיק.
שאלות ותשובות נפוצות
מתי נכון להגיש תביעת נכות כללית?
בעת אבחנה של בעיה רפואית או במידה ואנו סובלים מריבוי בעיות רפואיות, מומלץ כבר להגיש תביעה. חשוב לומר כי במידה ונעבור בדיקות רפואיות נוספות במהלך הוועדות, אנו יכולים תמיד, כל עוד התיק נמצא בוועדות, להעביר מסמכים רפואיים לביטוח לאומי לטובת בדיקתם ע"י רופא מומחה בהתאם לליקויים הרפואיים וכך תוזמנו לוועדות רפואיות נוספות.
יחד עם זאת, היות ולעיתים לוקח זמן ממושך לבצע בדיקות רפואיות מסוימות, הוועדות בביטוח לאומי יכולות להסתיים עוד בטרם יצא לכם לעשות בדיקה רפואית בקהילה, ולכן מומלץ מאד להתייעץ עם מומחה בתחום לפני הגשת התביעה, על מנת למנוע אי נעימות.
האם ניתן לעבוד ובמקביל לקבל קצבת נכות כללית ?
מי שאושרה תביעתו לקבלת קצבת נכות כללית, יכול לקבל קצבה ובמקביל לעבוד עד גובה שכר מאד גבוה לפני שתפגע לו הקצבה החודשית. ניתן לראות את הרשימה המלאה עבור כל דרגת אי כושר עבודה ולפי גובה השכר אותו אתם מרווחים, באתר הביטוח הלאומי.
במידה ואני מאובחן עם בעיות רפואיות כבר לפני שנים וטרם הגשתי תביעה, האם ניתן לקבל קצבה רטרואקטיבית?
גם אם יש בעיות רפואיות רבות המקסימום שניתן לקבל רטרואקטיבית הוא מקסימום עד שנה.
מה קורה במידה ולאחר תקופה שבה אושרה לנו התביעה ואנו מקבלים קצבת נכות כללית, צצה בעיה רפואית חדשה או חלה החמרה במצב הרפואי? האם ניתן לתבוע החמרת מצב?
כן. ניתן להגיש בקשה להחמרת מצב, אך חשוב לקחת בחשבון שהגשת התביעה להחמרת מצב פותחת את התביעה כולה מחדש.
מה משמעות המונח ‘פתיחת התביעה מחדש’?
המשמעות של מהלך כזה, הוא עמידה בפני וועדות רפואיות מההתחלה, קביעת אחוזי נכות רפואיים ותפקודיים חדשים (גבוהים או נמוכים ממה שקיבלתם קודם לכם) ולפרקי זמן שונים (ארוכים או קצרים ממה שקיבלתם קודם).
בעצם לא ניתן להבטיח שאם עד כה קבלתם הגדרה מסוימת, כעת, בעקבות החמרה רפואית לטענתכם, בוודאות תתקבל ההחלטה לאשר את התביעה לקבלת קצבת נכות כללית ברמת זכאות גבוהה יותר ולצמיתות.
מה מומלץ לעשות לפני הגשת התביעה לנכות כללית ?
בטרם מגישים את התביעה, מומלץ להכין רשימה של כלל הבעיות הרפואיות מהן אתם סובלים, לבצע בדיקות רפואיות בקהילה או במוסדות רפואיים ציבוריים או פרטיים ולאחר מכן, לקדם הגשת תביעה לנכות כללית. כל עוד לא הסתיימו להם הוועדות בעניינכם, ניתן כמובן לצרף מסמכים רפואיים נוספים. יחד עם זאת, ישנן בעיות רפואיות שכדאי מאוד להגיש מיד את התביעה, ובהמשך לצרף מסמכים רפואיים נדרשים. כל מקרה לגופו. לא פחות חשוב - לוודא שאכן מזמנים אתכם לכל הוועדות הרפואיות בהן יושבים המומחים הרפואיים בתחום ששלחתם לגביו חומר רפואי ולסמוך בראש ובראשונה על עצמכם.
לסיום
ניתן לראות שמדובר בתהליך מורכב, ארוך ומסורבל המצריך מעבר של בדיקות רפואיות, המצאת אישורים רפואיים, קבלת חוות דעת מקצועית להוכיח את סעיפי הליקוי ועוד. מומלץ ביותר להיעזר במשרד עו״ד המתמחה בתחום נזקי גוף ובמימוש זכויות רפואיות.
