מנחם בן ה- 85 הפך להיות סיעודי כבר לפני יותר מחצי שנה. משפחתו גילתה שיש לו ביטוח סיעודי דרך קופת חולים וכן דרך חברת ביטוח והיא פנתה אלי ושאלה, האם כדאי להם לתבוע את חברת הביטוח הפרטית שבו הוא מבוטח. התשובה שלי אליהם היתה חד משמעית כן, שכן כל משאב כלכלי הוא משמעותי ורלוונטי כשאדם הופך להיות סיעודי.
אבל רגע, בואו נתחיל מההתחלה:
מהו ביטוח סיעודי?
כיום, קיימים מספר סוגים של ביטוח סיעודי:
ביטוח סיעודי דרך קופות החולים
רוב האנשים, אלו אשר רכשו ביטוחים משלימים, מחזיקים בביטוח סיעודי דרך הקופה. ביטוח זה משווק, בדרך כלל, בנפרד מתוכנית לשירותי בריאות נוספים והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף. חשוב לבדוק מתי הצטרף המבוטח לכיסוי בקופה, דבר המשליך על גובה הקצבה שתתקבל.
ביטוח סיעודי פרטי
ישנם מבוטחים בעלי ביטוחים סיעודיים פרטיים. כבר כמה שנים שלא ניתן לבטח בביטוח סיעודי באופן פרטי וכדי לדעת האם יש לך ביטוח סיעודי פרטי או לא, יש לבדוק זאת ב'הר הביטוח'- האתר שמפרט את כל הביטוחים שקיימים עבור מבוטח זה או אחר.
ביטוח קבוצתי
כיום, עפ"י הנחיות המפקח על הביטוח, מרבית הביטוחים הקבוצתיים בוטלו והמבוטחים עברו לביטוחים דרך קופות החולים או ביטוחים פרטיים.
מהו ‘מצב סיעודי’ על פי רוב חברות הביטוח?
מצב סיעודי הינו מצב בו לאדם אין אפשרות לבצע x או יותר מפעולות היום יומיות הבסיסיות הנקראות ADL, או מצב בו אדם מוגדר כתשוש נפש וזקוק להשגחה של 24/7 (מצב של דמנציה או אלצהיימר).
ברוב חברות הביטוח, הפעולות היום-יומיות שבהן מדובר הן: מעברים/ הלבשה/ רחצה/ אכילה ושתייה/ שליטה על סוגרים/ קימה ושכיבה.
אדם המוגדר במצב סיעודי או תשוש נפש כאמור בפוליסה, עומד בפני שתי אפשרויות: קבלת פיצוי כספי עבור כל חודש בו ימצא במצב סיעודי (ללא קשר להוצאה שלכם בפועל) או בדרך של שיפוי (בהתאם להוצאה בפועל ובכפוף להמצאת קבלות).
חשוב לדעת, כי המבוטח לעיתים כלל לא מודע לכך שמצבו הרפואי עונה על ההגדרה ‘מצב סיעודי’ בפוליסה וזאת עד אשר איש מקצוע המתמחה בנושא העמיד אותו על זכויותיו.
אדם כזה צריך לעמוד ב- 3 קריטריונים מתוך 6 קריטריונים אם מוגדר כסיעודי, ואם הוא מוגדר כתשוש נפש, גם יקבל את הקצבה החודשית.
לפני שאתם ניגשים לתביעה, כדאי ראשית להבין את תנאי הפוליסה ולקרוא את המסמכים ולהבינם כדי למלאם באופן מסודר.
עליכם לאסוף כמה שיותר חומר רפואי רלוונטי, חומרים שיעידו על מצבו של המטופל, מצבו הסיעודי או מצבו המנטלי. במידה ויש חומר רפואי מן העבר, רצוי לצרף גם אותם ואף לבקש את הכספים המגיעים למבוטח רטרואקטיבי אחורה.
משפחה שכרגע מתמודדת עם משבר סיעודי - בקשו מהצוות הרפואי לכתוב ולתאר במפורט את מצבו של המטופל מבחינת יכולות ה -ADL שלו, או מצבו המנטלי ואם סבל מנפילות חוזרות ונשנות, שאלה יצוינו בכל מסמך רפואי.
ציון ופירוט מצבו של המטופל הינו משמעותי ומהותי כאשר מבקשים לתבוע את חברת הביטוח.
שימו לב שיש למלא את הבקשה לתביעה באופן ברור ולחתום עליה כפי שנדרש. כל מקום שלא מולא או שתהיה חסרה בו חתימה/תאריך יכול לגרום לעיכוב ולהארכת משך הטיפול בבקשה.
לסיכום
לפני שאתם ניגשים לתבוע את הביטוח הסיעודי:
קראו את תנאי הפוליסה ואת התנאים לקבלת הקצבה החודשית, אספו כל חומר רפואי רלוונטי, מלאו את הבקשה בצורה מסודרת, שימו לב לתאריכים ולחתימות והיערכו לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח.
שימו לב האם אתם מגישים את התביעה בהתייחס לאדם שנמצא בבית או שוהה במוסד סיעודי. המיקום של האדם ישפיע על הסכום שישולם על ידי חברת הביטוח. במידה והאדם נמצא במוסד סיעודי - יש לשלוח אישור שהייה מטעם המוסד וכן קבלות ששילמתם עבור השהייה בו.
הגשת תביעה לביטוח הסיעודי אינה מסתיימת רק ב'שליחת מסמכים', אלא היא מצריכה הבנה של השפה הביטוחית, הכוונה של המשפחה וכוללת גם בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח, בדיקה שכדאי להבין ולהיערך אליה.
כיום, ישנם אנשי מקצוע שמתמחים בתחום. כאחת שתבעה במאות תיקים, אני מציעה להיוועץ ולקבל ליווי בנושא. בקשת תביעה שלא מטופלת כראוי, עלולה להימשך ולהסתיים בדחייה.
היו חכמים מבעוד מועד ואל תיכנסו למעגל של סירוב, דחייה וערעור. אלו זמנים ארוכים שעלולים ליצור תסכול ואי קבלת הכספים בצורה יעילה. קבלו ליווי על ידי איש מקצוע והיו בטוחים שאתם בידיים טובות. במידה וקיבלתם סירוב מטעם חברת הביטוח, אל תרימו ידיים. יש אפשרות לערער ולבקש לבחון מחדש את התיק.
אם מי מכם או מבני המשפחה שלכם נמצא במצב סיעודי, עליכם לבדוק היטב האם קיימת פוליסת סיעוד ומה היא כוללת. בנוסף חשוב לא ‘להרים ידיים’ במקרה בו תביעתכם נדחית על ידי חברת הביטוח, שכן ישנן פעולות רבות שניתן לעשות גם לאחר דחית התביעה במטרה להביא, בסופו של יום, למצב בו תממשו את הזכויות שלכם ותקבלו את תגמולי הסיעוד הנדרשים.
